Usar uma bomba de insulina durante a gravidez: um guia

As mulheres com diabetes tipo 1 podem recorrer a diversas tecnologias para gerir a sua diabetes antes, durante e após a gravidez ^[1]. Uma destas tecnologias para a diabetes é a terapêutica com bomba de insulina ^[1].

Ter diabetes e estar grávida são situações que apresentam alguns desafios ^[2], pelo que, cada vez mais, as pessoas recorrem a tecnologias como bombas de insulina para enfrentar estes desafios ^[1,2]. 

Mas o que precisa de saber sobre a utilização de uma bomba de insulina durante a gravidez? E quais são os riscos e benefícios da tecnologia da bomba de insulina durante a gravidez?

Neste artigo, apresentamos algumas respostas a estas perguntas. Também fornecemos informação que pode ajudar a conhecer melhor a utilização de uma bomba de insulina e recomendações de uso a ter em conta antes, durante e após a gravidez.

Gravidez e diabetes: apresentam alguns desafios únicos

A gestão da glicemia durante a gravidez é difícil devido a vários fatores como as grandes variações nas necessidades de insulina , devido às constantes alterações hormonais ^[2].

Se tem diabetes e está a planear engravidar, deve ter alguns aspetos em atenção:

• os níveis-alvo de glicemia serão mais apertados (rigorosos) durante a gravidez do que fora da gravidez ^[3].

• A hiperglicemia durante a gravidez apresenta riscos para o feto e aumenta o risco de parto prematuro e complicações neonatais; se desenvolver níveis de glicemia elevados, será fundamental reagir prontamente ^[3].

• Devido às constantes alterações hormonais durante a gravidez, as suas necessidades de insulina irão flutuar e variar bastante ^[2], quer durante a gravidez como após o parto ^[3]. Por exemplo, no início da gravidez, aumenta a sensibilidade à insulina ^[1]. Contudo, à medida que a gravidez evolui, a resistência à insulina aumenta ^[1].

• O risco de hipoglicemia na mãe é maior durante a gravidez, em especial no final do primeiro trimestre e início do segundo, bem como após o parto. ^[3]. Cerca de 10% das mulheres com diabetes dão entrada no hospital, pelo menos, uma vez durante a gravidez devido a hipoglicemia ^[3]. Isto resulta das necessidades do feto, que reduz os níveis de glicemia da mãe ^[2].

• Durante a gravidez, existe maior risco de cetoacidose diabética ^[3]. Isto porque a gravidez é um estado cetogénico ^[3] (um estado metabólico em que o sangue regista uma elevada concentração de cetonas ).

• Náuseas, vómitos e falta de apetite podem tornar a gravidez mais desafiante para uma pessoa com diabetes tipo 1 ^[1].

O objetivo da terapêutica de insulina durante a gravidez é conseguir um nível de glicemia semelhante ao das mulheres grávidas sem diabetes e com tolerância normal à glicose ^[2], o que pode ajudar a reduzir alguns dos riscos mencionados acima ^[2]. 

Sobre as bombas de insulina

Uma bomba de insulina é um pequeno dispositivo eletrónico que fornece continuamente insulina de ação rápida ao organismo ^[4]. 

É frequente a insulina ser fornecida através de um pequeno cateter introduzido no tecido subcutâneo e fixado na pele com um adesivo ^[4]. O local onde o cateter é introduzido sob a pele é denominado conjunto de infusão ou uma cânula de infusão ^[4].

Na maioria das bombas, o conjunto de infusão é ligado à bomba, que contém um reservatório de insulina , através de uma tubagem de plástico ^[4]. As bombas incluem ainda uma interface que lhe permite dar instruções ao dispositivo ^[1]. 

Algumas bombas, denominadas como “bombas adesivas”, dispensam a tubagem e são coladas diretamente na pele ^[4]. Estas bombas fornecem a insulina através do conjunto de infusão e são programadas a partir de um dispositivo portátil e remoto, com recurso à tecnologia sem fios ^[4].

As bombas de insulina também são denominadas de infusão contínua de insulina por via subcutânea (CSII) ^[1,4].

Pode usar uma bomba de insulina durante a gravidez?

De forma simples, sim. A utilização da bomba de insulina está a ganhar popularidade durante a gravidez, porque replica de forma mais aproximada o fornecimento de insulina de um pâncreas humano saudável ^[2]. 

Existem múltiplas orientações que também recomendam a utilização da bomba de insulina durante a gravidez, para gerir os níveis de glicemia ^[2]. 

Diversas associações de diabetes e organismos governamentais aprovam a utilização de bombas de insulina durante a gravidez ^[1,2].

Benefícios e riscos da utilização da bomba de insulina durante a gravidez

Os dados de elevada qualidade sobre ensaios com terapêutica CSII durante a gravidez são limitados ^[1]. Contudo, os estudos existentes sugerem que as bombas de insulina apresentam os seguintes benefícios e riscos.

Benefícios das bombas de insulina

Abaixo são apresentadas algumas vantagens e benefícios da terapêutica com bomba de insulina durante a gravidez: 

• Melhoria na HbA1c ^[2]

• Redução dos episódios hipoglicémicos ^[2]

• Redução das flutuações na glicemia ^[2]

• Redução no número total diário de doses de insulina ^[2]

• Melhoria da qualidade de vida (QdV) ^[2]

• Grande flexibilidade do estilo de vida, especialmente, em termos de horários de refeições e viagens ^[2]

• Tratamento mais fácil dos enjoos matinais ^[2]

A flexibilidade no fornecimento de insulina através das bombas pode ajudar a conseguir manter os níveis-alvo mais rigorosos de glicemia, apesar da crescente resistência à insulina ao longo da gravidez ^[1]. A terapêutica com bomba permite um ajuste mais preciso das doses de insulina (até um décimo da unidade de insulina) ^[1]. 

Não existem ensaios controlados aleatorizados que comparem as terapêuticas com CSII modernas e MID (múltiplas injeções diárias) na pré-gravidez ou gravidez estabelecida ^[3]. Contudo, estudos observacionais recentes (embora com limitações) registaram níveis de glicemia inferiores com CSII, comparativamente à terapêutica com MID, no primeiro e segundo trimestres da gravidez ^[1,2,3].

Riscos e desvantagens das bombas de insulina  

Os riscos e desvantagens das bombas de insulina incluem: 

• o custo das bombas de insulina e do equipamento associado é elevado ^[2]

• as bombas de insulina podem resultar em aumento de peso ^[2]

• risco de infeção se a cânula não for substituída conforme recomendado ^[2]

• risco de cetoacidose se o fornecimento de insulina for interrompido ^[2]

• utilização imprópria de bólus pode originar acumulação de insulina e glicemia baixa ^[2]

• falha da bomba ou do utilizador em fornecer insulina adequadamente pode resultar em hiperglicemia ou cetoacidose ^[1]

A cetoacidose é uma ameaça especialmente para o feto ^[1]. Em caso de avaria da bomba (ou em caso de doença), é necessário seguir as regras dos dias de doença ^[1].

Alguns estudos identificaram taxas de aborto espontâneo mais elevadas entre as utilizadoras de bombas de insulina ^[3]. Contudo, isto pode resultar do facto de as utilizadoras da bomba planearem os seus cuidados de gravidez mais cedo, o que pode originar um registo mais preciso de abortos espontâneos ^[3].

Também foi registada uma maior incidência de bebés grandes para a sua idade gestacional nas mulheres que usavam terapêutica com bomba de insulina , comparativamente à terapêutica com MID ^[3].

Como iniciar uma gravidez com uma bomba

Quando planeia a sua gravidez, a sua equipa de profissionais de saúde deve fornecer-lhe todas as informações necessárias para iniciar a sua terapêutica com bomba de insulina .

Deve abordar a questão com o seu médico, um enfermeiro especialista ou dietista da sua equipa:

• Como manter uma boa gestão da glicemia se estiver a transitar da terapêutica com MID para a bomba ^[3]

• Como ajustar as definições da bomba de insulina ao longo da gravidez, em função das suas necessidades ^[3]

• Como alterar as definições após o parto ^[1]

• O que fazer no caso de uma hiperglicemia inexplicável ^[3] 

É importante estar preparada caso ocorra uma falha no conjunto de infusão ou na bomba, para evitar a hiperglicemia e cetoacidose , que se podem desenvolver no espaço de horas ^[3]. Deve estar preparada com canetas de insulina de reserva (tanto com insulina de ação prolongada como de ação rápida) ^[3]. 

Nos primeiros dias depois de começar a CSII durante a gravidez, é importante monitorizar os níveis de glicemia e contactar a sua equipa de profissionais de saúde diariamente ^[3]. Deve ajustar as definições da sua bomba a cada 1 a 2 dias até ficar otimizada ^[3].

Recorrer à terapêutica com bomba de insulina durante a gravidez

Se, junto com o seu médico, optar por usar uma bomba de insulina durante a gravidez, precisa de ter em atenção que os requisitos de insulina vão variar bastante ao longo da gravidez, pelo que terá de rever as definições da bomba com frequência ^[3]. 

Por exemplo, poderá necessitar de menos insulina no primeiro trimestre ^[3]. Contudo, a necessidade vai aumentar a partir das 16 a 20 semanas ^[3]. 

Terá de ajustar proporcionalmente as doses de bólus de insulina . Os requisitos de bólus de insulina irão sofrer mais alterações do que a insulina basal durante a gravidez ^[3].

Poderá também necessitar de definir todos os seus níveis-alvo de glicemia ^[3]. 

Regras nos dias de doença 

Geralmente, as regras de utilização da terapêutica com bomba de insulina nos dias de doença durante a gravidez são idênticas às situações em que ocorrem fora da gravidez ^[3]. 

Contudo, como as mulheres com diabetes têm maior risco de desenvolver cetoacidose diabética (DKA) quando estão grávidas ^[3], devem rever com o seu médico os valores dos níveis de cetonas a considerar para aumentar a dose de insulina e quais os valores que devem ser considerados como sinal de alarme para procurar serviços médicos de urgência ^[3].   

Resolução de problemas na sua bomba

De uma forma geral, se usar uma bomba de insulina durante a gravidez, o local de infusão deve ser alterado a cada 24 a 48 horas para ajudar na redução do risco de bloqueios (e, consequentemente, níveis de glicemia elevados) e evitar infeções na pele ou problemas na absorção da insulina ^[2]. 

Se a sua cânula estiver bloqueada, torcida ou deslocada, pode recorrer a uma injeção subcutânea para prevenir ou corrigir a hiperglicemia enquanto substitui a cânula ^[1]. 

Se esta situação não corrigir os seus níveis de glicemia , deve adotar as regras para os dias de doença ^[1] e monitorizar os seus níveis de cetonas no sangue ^[1]. Poderá ter de recorrer, temporariamente, à utilização de MID ou perfusão de insulina intravenosa em lugar da bomba ^[1].

Parto

Se planear usar a sua bomba de insulina durante o parto, os seus níveis de glicemia devem ser cuidadosamente monitorizados ^[1]. Será necessário realizar ajustes no seu débito basal de insulina ou doses adicionais de bólus de correção ^[1].

Se a bomba não gerir os níveis de glicemia de forma adequada, podem ser usadas perfusões intravenosas de insulina enquanto a bomba está temporariamente descontinuada ^[1].

Usar a bomba de insulina quando o bebé nasce

Imediatamente após o parto, a resistência à insulina desaparece ^[1]. As definições da bomba e a dose de insulina devem ser alteradas para refletir esta situação ^[1]. 

Geralmente, as definições após a gravidez serão idênticas às utilizadas antes da gravidez ^[1]. Contudo, as mulheres estão sujeitas a um maior risco de hipoglicemia até vários dias após o parto ^[3], por isso, deverá ser revisto o débito basal junto com o seu médico, para prevenir a hipoglicemia ^[1]. 

É recomendável  a definição de um nível-alvo de glicemia específico para a primeira semana após o parto ^[3].

As bombas de insulina podem ser usadas durante a gravidez e apresentam muitos benefícios ^[1,2]. 

Contudo, também deve ter em consideração alguns riscos ^[2]. Se optar por esta tecnologia durante a gravidez, vai exigir empenho e cuidado para garantir os melhores resultados possíveis para a sua saúde e para a saúde do seu bebé ^[3].