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Formulaire de demande de pompe de vacances

Remplissez le formulaire de demande ci-dessous pour recevoir une pompe de vacances. 

Pompe de vacances

Vous partez bientôt en voyage ?

Remplissez le formulaire de demande ci-dessous pour recevoir une pompe de vacances. 

Attention, la demande pour un prêt d’une pompe de vacances doit être demandé au moins 3 semaines avant le départ.

Flying with Your Tandem Insulin Pump

Téléchargez ici la note d'information pour les contrôles de sécurité à l'aéroport: Cette note est à montrer aux agents de sécurité.

Données du patient

Nom et prénom
Adresse

Données vacances

Pays de séjour

Conditions générales:

La demande pour un prêt d’une pompe de vacances doit être demandé au moins 3 semaines avant le départ.
La durée maximale du prêt est de 8 semaines. 
Vous recevrez une pompe de remplacement RMA scellée. Cette pompe ne peut être mise en utilisation qu'après confirmation de notre support technique. 
Vous pouvez joindre notre support technique sur notre numéro général +32 (0) 2255 96 00 

Avant de partir, assurez-vous d'avoir une vue d'ensemble de tous les paramètres nécessaires pour configurer correctement la pompe. Assurez-vous toujours d'avoir une solution de secours.

Après vos vacances, nous devrons récupérer la pompe de prêt mais scellée et retournée en bon état.
Quelques jours après vos vacances, vous recevrez une boîte de retour pré-affranchie avec laquelle vous pourrez facilement retourner la pompe prêtée sans frais additionnels.
Veuillez retourner la pompe dès que possible après votre retour. Notre service interne vérifiera l'état de la pompe retournée.

Responsabilité:

Vous êtes responsable en cas de dommage, de vol ou de non-retour de la pompe.
Veuillez contacter votre assurance à l'avance pour prendre les mesures ad hoc pour couvrir les risques.
Si vous êtes dans l'incapacité de nous rendre la pompe dans un état scellé, les frais de 3,800€ HTVA vous seront facturés. 

Contactez votre hôpital à l'avance si vous avez des questions sur les voyages avec votre pompe.

Si vous avez des questions supplémentaires, vous pouvez toujours contacter VitalAire
  • Par téléphone +32 (0) 2 255 96 00 
    Lundi → Vendredi 8h00 - 17h30 
  • Par e-mail: vitalaire.belgium@airliquide.com
En cochant la case ci-dessous vous confirmez que vous avez lu et que vous acceptez l’intégralité des conditions susmentionnées.
Notice relative à la vie privée pour les patients pompe à insuline t:slim X2: 
- Belgique
- Luxembourg: Français / English

A propos de Making Diabetes Easier

VitalAire s'engage à améliorer la qualité de vie des personnes atteintes de diabète. Nos équipes de soins à domicile fournissent à nos patients et à leurs proches de l'éducation, du soutien et de la personnalisation des soins. Notre mission: rendre le diabète plus facile à vivre.

#Makingdiabeteseasier

Our mission?

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